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小餐饮登记申请书

发布日期:2017-07-18    来源:市场监管局

                               受理编号:________________

 

 

《小餐饮登记证》申请书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经营者名称 _________________________

申请日期:__________________________

 

  

河北省食品药品监督管理局制

 

 

填 写 说 明

 

一、取得营业执照的,经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

二、填写经营场所时要填写详细位置,明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

四、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。

 

提交资料名称

一、《小餐饮登记证》申请书;

二、 负责人的身份证复印件2份;从业人员身份证复印件1份(验原件);

三、每个人健康证复印件1份(验原件);

四、 经营场所地理位置图;经营场所平面布局图。

五、 食品经营管理制度;

六、经营场所租赁协议(经营场所不得为居民楼底商)

七、 委托他人办理登记申请的,代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

 

 

《小餐饮登记证》申请表

经营者名称

地     址

(经营场所)

______________________              县(区)      ___乡(镇)_____________街/道 ___________村/路/弄____________门牌号

经营场所面积

就餐座位数

经营者(业主)姓名

性别

身份证号

移动电话

从业人员数

应体检人数

委托代理人

姓名

手机

经营期限

□6个月          □3年

经营项目

1.     食品制售: □热食类食品制售   □冷食类食品制售

       □糕点类食品制售   □自制饮品制售

如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: □是   □否

2.      是否含网络经营:□是      □否

 如开展网络经营,请填写网站地址,并上传网站截图。

网址:                                           

3.  主体业态:□小餐饮    □小餐桌

   □社区老人照料餐厅  □农村宴席聚餐

 □其他:                                

保证申明

经营者承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

 

经营者签字(盖章):                   委托代理人签字:

                                                                                 

小餐饮登记审批表

 

冀餐登批字(         )第      号

经营者名称:                                                                          q

申请事项:                                                                              q

申 请 时 间:                   

受 理 时 间:                   

现场核查时间:                   

是否听证:    

听证意见:

     

                                    

审查意见:

 

 

经办人签名:

                                     年    月    日

                                

审核意见:

   

 

         部门负责人签名:

                                                年   月   日

 


审批意见:

 

 

                                          机关负责人签名:

                                   年   月   日

备注:

 

 

 

 

                                                     河北省食品药品监督管理局制

 

发证情况登记表

发证人员签字

发证日期

   年       

领取登记证情况

 

 

本人领取了《小餐饮登记证》1份。

 

 

 

领取人签字:                                 

 

 

 

 

 

 

领取人身份证复印件粘贴处

 

 

 

备注

 

 

小餐饮登记申请书(成品).docx