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小摊点申请书

发布日期:2017-07-18    来源:市场监管局

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食 品 小 摊 点 备 案 申 请 书
经营者名称(盖章或签字):
申请日期: 年 月 日
敬告
1. 申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的
义务。
2. 申请人应当如实向备案机关提交有关材料和反映真实情况,并对备案
材料的真实性、有效性、合法性负责。
3. 提交的备案材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注
明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。
5. 填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
资料名称
1. 《食品小摊点备案卡申请书》;
2. 经营者的身份证明;
3. 从业人员健康证明;
4. 申请人委托他人办理备案登记申请的,代理人应当提交授权委托书以
及代理人的身份证明文件。
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,
复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责
任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章): 委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日

《食品小摊点备案卡》申请表

经营者名称
身份证号码
经营场所
(区域)
省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡
(镇/街道) ________村(路/弄) 门牌号码________
仓库地址
(如有)
省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡
(镇/街道) ______村(路/弄) 门牌号码________
主体业态
经营范围 □食品销售 □餐饮服务
经营期限 □6 个月 □12 个月
经营项目1. □食品销售
□预包装食品销售
□散装食品销售
□食用农产品销售
2. □食品制售
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□自制饮品制售
从业人数(人)


□流动摊点 □固定摊点
□市场内摊点__________________________________市场

负责人情况登记表

姓 名 性 别
民 族/国 籍 职 务
户籍登记住址
证件类型 证件号
固定电话 移动电话
负责人签字: 年 月 日
负责人承诺(声明)
本人向备案机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品
安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流
通或者餐饮服务) 许可证的情形。 过去三年内,本人担任主管人员的小作坊、
小餐饮、小摊点,不存在被吊销登记证或注销备案卡的情形。 同时,本单位将
严格遵守《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月 日
(身份证件复印件粘贴处)



从业人员情况登记表

序 号姓名 性别 民族/
国籍
户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系 电话 健康证编号 工种 发证 单位



食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备:
序号 设备名称 数量 位置 备注
保证申明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本
人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名): 年 月 日年 月 日



委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)办理 (名
称) 的《食品小摊点备案卡》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品小摊点备案卡》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章:
年 月 日
备注: 1、委托人是指申请人。申请人由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第 5 项按授权内容自
行填写。

《食品小摊点备案卡》审核领取表

审核意见审核人员签字: 年 月 日
发证人员签字 发证日期 年 月 日
领取备案卡情况本人领取了备案登记卡 1 份。
领取人签字(盖章):
年 月 日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注



小摊点申请书样式.pdf