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迁安市医疗保险事业管理中心 关于进一步推进跨省和省内异地就医 直接结算工作的通知

2017-09-11 来源:人社局

迁安市医疗保险事业管理中心文件

 

迁医保[2017] 6号

                                                                                     

 

迁安市医疗保险事业管理中心

关于进一步推进跨省和省内异地就医

直接结算工作的通知

 

各医疗保险参保单位、跨省定点医疗机构:

根据《河北省医疗保险事业管理局关于进一步推进全省异地就医直接结算工作的通知》(冀医保函[2017]52号)和《唐山市医疗保险事业局关于印发唐山市职工基本医疗保险异地就医备案业务流程的通知》(唐医保[2017]26号)和跨省异地就医直接结算相关文件要求,为做好我市基本医疗保险参保职工跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作,进一步提高跨省异地就医结算水平,解决参保地就医地往返奔波,报销时间长,垫支费用多等问题,现就我市开展跨省和省内异地就医直接结算工作的相关事宜通知如下:

一、 跨省异地就医直接结算人员范围

包括以下四类人员:一是异地安置人员;二是常驻异地人员;三是长期异地居住人员;四是备案的转诊转院人员。异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定人员;常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员;异地转诊转院人员:指符合参保地转诊转院规定的人员。

二、跨省就医流程

1、办理备案手续

1)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案。符合条件的异地居住人员在居住地选择1-3所基本医疗保险定点公立医院(建议首选跨省异地就医直接结算定点医院),填写《迁安市基本医疗保险异地人员信息备案表》(附件1)一式两份,同时提供社会保障卡原件、身份证复印件交单位专管员,由单位专管员(或灵活就业人员本人)到迁安市医疗保险事业管理中心(以下简称医保中心)职工医审科为其办理《异地就医证》,并进行属性修改。上述三类人员中,已经办理异地人员登记并填写《迁安市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》的,登记表效力等同于《迁安市基本医疗保险异地人员信息备案表》,由单位专管员携带异地人员社会保障卡原件、身份证复印件、1寸近照1张,到医保中心职工医审科办理《异地就医证》并进行属性修改。

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三类人员办理了相关长期异地就医手续,因病情需要转往非本人所选定点医疗机构住院治疗的,应持选定定点医院的转院手续参照转诊转院人员备案程序到医保中心进行备案。

2)转诊转院人员备案。参保人员因病情需要转往唐山市范围外医疗机构住院治疗的,应提前办理转外住院备案,原则上应选择转往地跨省异地就医直接结算定点医院(或医疗保险定点医疗机构)中的三级公立医疗机构。参保人员持本人身份证、社会保障卡和参保地二级以上定点医疗机构(名单见附件3)填写的《迁安市基本医疗保险转院申请单》(附件2),到迁安市医保中心职工异地转院备案窗口办理转院备案手续。参保人员转往我市指定异地定点医疗机构(现指天津肿瘤医院)就医可直接持社会保障卡、身份证办理备案手续。参保人员转往唐山市内非直接结算医疗机构住院治疗的需持社保卡到医保中心备案。参保人员转往唐山市外非直接结算医疗机构住院治疗的需持社保卡和《迁安市基本医疗保险转院申请单》到医保中心备案。未经市医保中心登记备案的不能进行异地直接结算和手工报销,其发生的医疗费用由个人承担。

特殊情况下转院备案。A.需再次住院的:参保人员在转往医院一次治疗终结后,需再次回该院住院治疗的,只需持首次《迁安市基本医疗保险转院申请单》复印件和转往医院诊断证明(或复诊意见)到医保中心职工异地就医转院备案窗口办理备案手续,不需再次到定点医院开具转院申请。参保人员在转往医院一次治疗终结后,需再次转往其它医院继续住院治疗的,只需持首次转院申请单复印件和首次所转医院的转诊单到市医保中心职工异地就医转院备案窗口办理备案手续。B.需延期的:参保人在备案期限内因病情需要不能出院的,在转院期限逾期前1-10天,携带所住医院出具的诊断证明和首次开具的《迁安市基本医疗保险转院申请单》到医保中心职工异地就医转院备案窗口办理延期手续。C.急诊转院的:参保人因病情危急未能及时办理转院手续,符合急诊指征的,于住院当日持社会保障卡和身份证在转往地异地就医结算平台登录上传《收到急诊住院通知单》,出院时持社会保障卡和身份证直接结算。

2、社会保障卡出省检测

参保地医保中心对异地人员的社会保障卡进行卡鉴权和出省检测。

3、就医地持卡住院登记

参保人异地就医时,需持社会保障卡在本人备案选定的直接结算定点医疗机构实名就医。办理住院登记、出院结算等手续时,应主动出示社会保障卡。

4、就医地持卡出院结算

参保人在开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的医疗机构住院,可以享受就医地规定的支付范围及有关规定(含基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

经备案的非定点医疗机构住院费用或定点医疗机构因技术原因不能直接结算的住院费用需按如下步骤手工报销:(1)参保人住院结束后,将住院报销资料原件报送单位,由单位医保专管员填写《迁安市基本医疗费报销申请单》(附件4)一式两份,在每月1-20日将报销资料报送医保中心。(2)出院报销所需资料:①住院收费票据;②诊断证明;③医疗费明细汇总单;④住院病例(病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、病理报告、检查和化验结果、长期医嘱、临时医嘱);⑤《迁安市基本医疗保险转院申请单》;⑥社会保障卡复印件一张;⑦身份证复印件1张。(3)跨年度住院治疗的,须做医疗费中间结算,分别打印住院日至12月31日和1月1日至出院日的住院收费票据和医疗费明细汇总单,按规定办理报销手续。

三、省内异地就医直接结算

省内异地就医是指参保职工在统筹地区(唐山市)以外河北省以内的定点医院住院。参保职工在省内异地就医,除不需要进行社会保障卡出省检测外,其他手续按跨省异地就医结算办理。

四、跨省异地就医直接结算定点医院名单

跨省异地就医直接结算定点医院名单可通过以下网址查询:http://si.12333.gov.cn/,名单随时更新。目前,京津冀跨省定点医院之间可直接结算,其他省、市、自治区、直辖市定点医疗机构逐渐纳入直接结算范围。我市首批列入跨省异地就医直接结算的两家定点医院:迁安市人民医院和迁安市中医医院。

五、工作要求

1、高度重视,做好宣传。跨省异地就医工作,是重大的政治工程,已被国务院列入为十九大献礼的民生工程,各参保单位和跨省定点医疗机构一定要高度重视,要通过各种渠道做好宣传,使本单位参保职工和医疗服务对象知晓此项政策,熟悉异地就医业务流程,保证本单位参保职工和异地就医人员在定点医疗机构就医时能顺利持卡结算。

2、各参保单位要通知本单位需要办理异地就医备案手续的人员,包括曾经填写并上报《迁安市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》,于8月31日前由单位专管员到市医保中心异地平台上统一进行备案操作,跨省异地就医的提前做好卡鉴权和出省检测,以便于赴京津等异地定点医疗机构就医时直接持卡结算。

3. 我市列入跨省异地就医直接结算的定点医院,要按照接口规范和系统改造要求加快完善HIS系统改造,保证顺畅联通,要使全院职工最大限度地为跨省参保职工来我市就医提供高质量的直接结算服务。

4、转诊转院备案时必须提供《迁安市基本医疗保险转院申请单》自2017年10月1日起正式施行,参保单位一定将此项规定通知到本单位所有参保职工,避免因备案手续不完备影响参保职工报销医疗费用。

5、跨省异地就医直接结算工作是一项新工作,参保单位、跨省异地就医定点医疗机构和参保职工在工作或住院报销过程中如遇到技术上的问题,可与市医保中心职工医审科联系,电话:7634100。

 

                 

附件:1、《迁安市基本医疗保险异地人员信息备案表》

      2、《迁安市基本医疗保险转院申请单》

3、迁安市可办理转外住院医疗保险定点医疗机构名单

4、《迁安市基本医疗费报销申请单》

 

 

 

迁安市医疗保险事业管理中心

                          2017年8月2日