行政检查文书（执法文书）

案由：                                            

当事人：                 法定代表人：             

住址或单位地址：                电话：            

检查时间：     年   月   日   时   分至   时   分

检查地点：                                        

被检查人：姓名     性别    年龄   联系电话        

工作单位：                              

住址：                  邮编：          

与本案关系：                                      

见证人：                                          

检查人：                    执法证件号：          

                            执法证件号：          

记录人：                    执法证件号：          

工作单位：                                 

现场检查情况：                                    

被检查人对上述检查（勘验）笔录的意见：              

被检查人签字：                      年     月    日

被检查人拒绝签字的理由：                           

见证人签字：                        年     月    日

检查人签字：            

                                    年     月    日

记录人签字：                        年     月    日

注：进入现场检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或合法人员出示执法证件。