迁安市医疗保障局关于转发《唐山市医疗保障局关于印发唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程的通知》的通知

迁医保〔2022〕1号

迁安市医疗保障局

关于转发《唐山市医疗保障局关于印发<唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程>的通知》的通知

局机关各科室、市医疗保险服务中心、各定点医疗机构：

现将《唐山市医疗保障局关于印发<唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程>的通知》（唐医保字〔2021〕105号）转发给你们，请各单位做好宣传解释工作，抓好落实。

附件：唐山市医疗保障局关于印发《唐山市基本医疗保险意

外伤害认定工作流程》的通知

                    迁安市医疗保障局

                     2022年1月5日

唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程

按照《唐山市医疗保障局关于基本医疗保险意外伤害认定工作的通知》（唐医保字〔2021〕2 号）有关要求，为进一步规范基本医疗保险意外伤害的认定工作，确保医保基金安全，保证参保人员及时享受相关待遇，结合实际，制定本工作流程。

一、认定范围

意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的、非疾病的、无第三方责任人的，使参保人员身体受到伤害的客观事件。具体范围是:参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害等。

二、认定流程

（一）参保患者

准确提供报案信息，配合做好调查。

1.入院后，应及时通过拨打0315-5908000或扫描意外调查平台报案二维码进行报案，准确提供患者姓名、性别、电话号码、身份证号码、参保类别及地区、事故发生时间及经过、就诊医疗机构科室、床位号、入院时间等信息。

2.积极配合商业保险公司调查取证，妥善保存商业保险公司出具的《意外伤害调查报告》。

3.参保人在市统筹区外（省内）突发的意外伤害，应在3个工作日内向意外调查指挥中心（0315-5908000）电话报案；在省外突发的意外伤害，应及时进行异地就医备案，并在3个工作日内向意外调查指挥中心报案。

（二）定点医疗机构

做好意外伤害调查系统上线运行、就诊患者报案管理、登记、查询、结算、统计等。

1.意外调查平台系统上线前，在接到发生意外的患者后，及时（12小时内）通知患者进行报案；系统上线后，在接到发生意外的患者后，应登录系统，录入患者相关就诊信息，提交到系统平台。

2.在患者出院后将住院总医疗费用、医保基金支付费用、出院日期等在院端平台进行系统录入并上传。

3.按照要求与医疗保险经办机构做好医疗费用结算。

4.积极做好意外伤害政策宣传及医疗救治，并配合商业保险公司做好调查工作。

（三）商业保险公司

组建稽查队伍，做好意外伤害稽核调查、政策宣传、档案管理及数据报送等。

1.各保险公司在接到报案或调查系统平台实时推送的报案信息后，应安排稽查人员在24小时内（节假日顺延）到医疗机构进行现场调查，撰写《意外伤害调查报告》，双方签字确认，现场反馈给医疗机构及患者。

2.应在调查结束后12小时内将调查结果上传到系统平台（系统上线前需将《意外报案登记表》加盖公司印章的纸质版扫描件及电子版上报到指挥中心指定邮箱）。

3.各保险公司应将《意外伤害调查报告》及调查影像资料建立调查档案，归档备查。

4.因不可抗力造成各保险公司无法在规定时间内完成调查工作的案件，需要在接到报案后48小时内（节假日顺延）向意外调查指挥中心提交书面说明，经医疗保障部门审批后进行备案。

5.每月10日向意外调查指挥中心提交意外伤害调查运行情况。

6.应调配精干调查人员，组建稽查队伍，配备专业调查设备及车辆，保质保量按时完成意外调查及市医疗保障局、指挥中心派发的其他稽查任务。

（四）意外调查指挥中心

落实报案接收、分配、监督、统计等相关工作。

1.在接到患者意外住院报案后，将患者姓名、性别、电话号码、身份证号码、参保类别及地区、事故发生时间及经过、就诊医疗机构名称、科室及床位号、入院时间等信息进行登记。

2.意外调查平台系统上线前，按照属地原则及时将患者报案信息派发到相应保险公司；系统上线后，系统自动核实后通知保险公司。

3.对各保险公司调查情况进行实时监督，对有疑问的调查结果，可指派原保险公司或其他保险公司进行二次调查，并将最终调查结果及时上传系统，进行审核确认。

4.统计汇总各保险公司报案数据及调查结果，整理后分别报送到医疗保障局和医保经办机构。

5.每月形成调查情况分析报告，报送到市医疗保障局，并通报各商业保险公司。

（五）医保经办机构

按要求与各定点医疗机构进行结算。属于意外伤害的,所发生的符合医保报销的医疗费用纳入医疗保险（包括基本医疗保险、职工补充医疗保险和城乡居民大病保险）支付范围；不属于意外伤害的,所发生的医疗费用医疗保险（包括基本医疗保险、职工补充医疗保险和城乡居民大病保险）不予支付。

三、工作要求

意外伤害认定工作流程，是规范意外伤害医疗费用支出的重要组成部分，是确保医保基金安全的重要举措，各级各部门（单位）要高度重视，密切配合，广泛宣传，统筹推进，在实践中总结经验，不断完善意外伤害调查工作。

（一）各级医疗保障部门要加大对所属辖区医疗机构监管力度，对定点医疗机构意外伤害申报情况和承保商业保险公司认定情况进行监督管理，组织定点医疗机构和承保商业保险公司做好争议处理等工作。

（二）各定点医疗机构应当认真执行意外伤害认定工作流程，认真核对意外伤害患者的基本信息,保留有关材料、证据,协助承保商业保险公司做好调查、取证等工作。

（三）各承保商业保险公司应当优化经办服务，加大稽核力量，及时进行意外伤害调查认定并反馈认定结果，确保调查认定质量。